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主要诊断

• 4岁儿童急性哮喘急性加重（重度）。诱因：近期上呼吸道感染；既往反复喘息史。

症状分析

• 现症：RR 44次/分、HR 150次/分、SpO2 91%（室内空气）、说话成短句、明显三凹征、弥漫性呼气哮鸣音。
• 重症分级依据（儿童急性哮喘加重）：
  • 重度：SpO2 <92%（室内空气），RR明显增快，不能完整说话，明显辅助呼吸肌使用，广泛喘鸣。
  • 危及生命红旗：嗜睡/意识改变、发绀/静息SpO2 <90%、“沉默胸”、呼吸用力差或疲惫、呼吸暂停、低血压/心动过缓、PECO2/PaCO2升高。
• 本例符合重度（接近危重边缘），需立即规范急救处置与严密复评。

医学解释

• 病理生理：病毒上感诱发气道炎症→支气管平滑肌痉挛、黏液分泌增多与气道水肿→呼气气流受限、气体滞留→通气/换气不匹配与低氧血症。严重时可出现疲劳、通气量下降，二氧化碳潴留，进展为呼吸衰竭。

处理建议

1. 红旗症状与重症分级依据（快速识别）

• 红旗（危及生命）：意识改变/嗜睡、发绀或SpO2 <90%、“沉默胸”、呼吸暂停或极度疲劳、低血压/心动过缓、无法说话/极少气体交换。
• 重度：SpO2 <92%（室内空气）、RR显著增快、明显三凹征、只能短句讲话、广泛哮鸣。
• 本例：重度哮喘加重；密切警惕向危重进展。

2. 首小时处置步骤（按ABCDE）

• A 气道：评估通畅性；体位端坐/半坐；必要时轻柔吸除口鼻分泌物。避免镇静药。
• B 呼吸/氧疗：
  • 连接监护（连续SpO2、心电、呼吸频率）。
  • 氧疗目标：维持SpO2 94–98%。
  • 给氧方式：面罩或鼻导管（1–6 L/min）；如低氧血症持续或呼吸功过大，可考虑高流量鼻导管（HFNC），同时不延误支气管扩张剂与类固醇。
• 支气管扩张剂（首小时强化方案）
  • 首选短效β2激动剂（沙丁胺醇/异丙肾上腺素）优先MDI+储雾罐，如能配合；否则雾化。
  • MDI+储雾罐（儿童2–12岁）：
    • 重度：每次8–10喷（每喷100微克），每20分钟1次，共3次（首小时）。每喷经储雾罐吸入6次平稳呼吸。
  • 雾化沙丁胺醇（年龄/体重适用剂量）：
    • 体重<20 kg：2.5 mg/次；体重≥20 kg：5 mg/次；或按0.15 mg/kg/次（最大5 mg）。
    • 频次：每20分钟1次，共3次（首小时）。
    • 反应差或危重可改为持续雾化：0.5 mg/kg/小时（最大约20 mg/小时），置PICU监护条件下实施。
  • 加用抗胆碱药（异丙托溴铵，儿童2–12岁，重度/中重度推荐）：
    • 雾化：250微克/次，每20分钟1次，共3次（首小时）。
    • 或MDI：4–8喷（每喷20微克），与SABA合并使用。
• 全身糖皮质激素（尽早、首小时内给药）
  • 口服优先：泼尼松/泼尼松龙 1–2 mg/kg 单次（最大40–50 mg/日），疗程3–5天。
  • 不能口服或危重：静脉甲泼尼龙 1 mg/kg 静推或静滴（最大60 mg），后续6–12小时评估追加。
  • 可选替代：地塞米松 0.6 mg/kg（最大16 mg）口服/静脉，1–2次疗程（部分急诊证据支持）。
• 镁剂/肾上腺素使用指征
  • 静脉硫酸镁（儿童）：对重度发作在首小时强化治疗后仍反应差或存在危及生命征象时考虑。
    • 剂量：40–50 mg/kg（最大2 g），20分钟静滴；置心电与血压监测，警惕血压下降/嗜睡。
  • 肾上腺素：非哮喘常规用药，仅当怀疑合并过敏性休克/喉头水肿或伴有上气道受累时使用。
    • IM剂量（1 mg/mL溶液）：0.01 mg/kg（0.01 mL/kg），最大0.5 mg，外侧大腿肌注；5–15分钟可重复；并按过敏反应流程处置。
• C 循环：评估灌注与血压；如脱水轻度可少量补液；仅在低灌注/低血压时给予等渗液体快速补液。避免过量补液导致呼吸负担加重。
• D 神经：评估意识与疲劳程度；警惕嗜睡/疲惫提示呼吸衰竭。
• E 暴露：判断发绀、皮疹（过敏提示），触诊胸壁对称起伏，排查气胸风险。

3. 复评频率与转PICU/转运指征

• 复评频率与要点：
  • 每15–20分钟复评一次，至少连续3次（首小时），内容包括：SpO2、RR、HR、语句完整性、三凹征、哮鸣音强度/是否转“沉默胸”、如可配合测PEF。
  • 记录对每轮支气管扩张剂的反应；若心动过速明显或颤抖、低钾表现，及时调整频率并监测电解质。
• 转PICU/转运指征（满足任一项考虑转入/转运）：
  • 首小时规范治疗后仍SpO2 <92%（吸氧下）或需持续高流量/持续雾化才能维持。
  • 出现危及生命红旗：意识改变、疲惫/呼吸暂停迹象、发绀或静息SpO2 <90%、“沉默胸”、低血压/心动过缓、PaCO2升高或呼吸性酸中毒。
  • 需持续雾化高剂量SABA、静脉镁剂或拟加用静脉β2激动剂者。
  • 伴怀疑并发症：气胸、严重肺炎/败血症、异物吸入。
  • 需要高级呼吸支持（HFNC、NIV、气管插管）的评估或准备。

4. 必要检查与差错预防要点

• 必要检查（分层进行，避免过度）：
  • 连续脉搏氧饱和度监测；心电与呼吸监护。
  • 血气（VBG/ABG）：在持续低氧、临床恶化或拟气管插管时评估二氧化碳潴留与酸碱状态。
  • 电解质（尤其钾）、血糖：反复/高剂量SABA或持续雾化时，警惕低钾与高乳酸。
  • 胸片：仅在怀疑并发症（气胸、肺不张、严重细菌性肺炎、异物吸入）或诊断不明确时。
  • 病因评估：病毒相关（不常规化验），细菌征象明确时才考虑化验与抗生素。
• 差错预防要点：
  • 雾化/MDI剂量单位区分清楚（mg与微克、喷数与总量）；严格按年龄/体重给药。
  • 不延误系统性糖皮质激素的早期使用（首小时内）。
  • 异丙托溴铵为急性期短程合用，避免长期或重复超时使用。
  • 肾上腺素仅用于过敏性休克等指征，勿将“雾化肾上腺素”用于哮喘（它用于喉炎/上气道）。
  • 警惕SABA相关心动过速、低钾；必要时监测电解质。
  • 避免镇静药/呼吸抑制药；避免不必要抗生素。
  • 雾化时优先使用医用空气/氧气按需，不要因过高氧流造成干燥不适；注意面罩贴合与储雾罐正确使用。
  • 记录每次复评与药物反应，确保交接清晰，避免重复或漏用药。

就医指征

• 本例已属重度急性加重，需急诊或院内急救处置与严密监护。
• 出现危及生命红旗或上述PICU指征应立即升级救治或转运至有PICU能力的医院。

预防措施

• 出院后随访：评估哮喘控制水平，启动/优化吸入性糖皮质激素（ICS）维持治疗；制定儿童哮喘行动计划。
• 教育与技术：规范吸入装置与储雾罐使用；识别早期加重信号并及时加用SABA与尽早就医。
• 诱因管理：控制呼吸道过敏原暴露，戒烟环境、减少病毒暴露；规律接种（含流感疫苗）。
• 合并症与依从：处理鼻炎/湿疹等共病，提高依从性，定期评估吸入技术。

信息来源

• Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024. Pediatric acute exacerbation management and dosing recommendations. https://ginasthma.org
• British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/SIGN). British guideline on the management of asthma. SIGN 158, 2019 (updated web addenda). https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/btssign-asthma-guideline
• National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/asthma-management-guidelines-2020-updates
• American Heart Association Pediatric Advanced Life Support (PALS) Guidelines, 2020: oxygen saturation targets and emergency assessment framework (ABCDE). https://cpr.heart.org
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) CKS: Asthma (acute exacerbation in children), access for practical ED dosing. https://cks.nice.org.uk

提示：以上剂量为急诊初始处置参考，需结合患儿体重与反应实时调整，并在具备儿科急救监护条件下实施。

• 主要诊断：婴幼儿细支气管炎（急性病毒性细支气管炎，最常见病原为RSV）

• 症状分析：

  • 前驱期（1–3天）：上呼吸道症状为主（流涕、鼻塞、低热、食欲下降）
  • 下呼吸道期（3–5天达峰）：咳嗽加重、呼吸急促（RR↑）、喘息/哮鸣音、吸气/呼气性呼吸困难、三凹征（胸骨上、锁骨上、肋间）、喂养困难或脱水
  • 严重提示：发作性呼吸暂停、紫绀、嗜睡/反应差、持续低氧饱和度（SpO2<90–92%取决于指南）

• 医学解释：

  • 病因与病理：多为RSV、Rhinovirus、hMPV、Parainfluenza、Adenovirus、Influenza等病毒感染；病毒侵袭终末细支气管上皮，导致水肿、上皮坏死、黏液分泌增多及栓塞
  • 生理改变：小气道半径减小→气道阻力显著上升（Poiseuille定律），呼气期气流受限、气体陷闭与不均一通气→可见过度充气与斑片性肺不张；气体交换障碍→低氧血症；疲劳时潮气量下降与呼吸功增加
  • 年龄敏感性：＜12月龄小气道直径更小、胸壁顺应性高、呼吸储备低，易发生呼吸衰竭或暂停

• 处理建议：

  • 总原则：以支持治疗为主；避免不必要的检查与无效药物；分层管理、动态评估
  • 居家/门诊（轻中度、SpO2≥92%、喂养尚可）：
    • 鼻腔生理盐水滴入+温和吸鼻（避免深部强力吸引）
    • 分次少量喂养，鼓励液体摄入，监测尿量
    • 发热、咳嗽无需常规止咳/感冒药（不推荐OTC止咳药）；必要时体温管理（不展开剂量）
    • 教育危险信号与再评估时间点
  • 住院适应证与院内支持：
    • 氧疗：当SpO2低于阈值时给予氧（AAP建议<90%；NICE建议<92%），目标维持≥90–92%
    • 高流量鼻导管（HFNC）：持续低氧或中重度呼吸窘迫在常规氧疗下无改善时，起始流量约1–2 L/kg/min，调整FiO2以达标
    • CPAP/机械通气：极重度或出现呼吸衰竭、反复暂停、疲劳/意识改变
    • 液体与营养：口服/鼻饲优先；明显喂养受限或脱水者静脉补液，避免过度液体引起肺水肿
    • 吸痰与护理：优先温和吸鼻；不建议常规深部气道吸引
  • 不推荐常规使用（基于指南与证据）：
    • 支气管扩张剂（沙丁胺醇/雾化肾上腺素）不常规推荐；对伴“哮喘样”表型大龄幼儿可在急诊一次性试验评估反应后决定是否继续
    • 糖皮质激素不推荐
    • 抗生素不推荐，除非明确细菌并发症
    • 常规胸片、血气、病毒检测不推荐（除非病情重/不典型或用于院内隔离策略）
  • 可考虑：
    • 雾化3%高渗盐水：住院患儿可考虑以缩短住院时长（效果温和，急诊不推荐），按院内路径执行

• 就医指征：

  • 任何出现以下情况应紧急就医/急诊评估：
    • 呼吸暂停、紫绀、嗜睡或反应减退
    • 持续低氧：室内空气SpO2<90%（AAP）或<92%（NICE）
    • 重度呼吸窘迫（明显三凹征、呻吟呼吸、呼吸频率显著升高或下降）
    • 进食显著减少（＜50–75%平常量）、明显脱水（尿量减少）
    • 高危人群：＜12周龄、早产儿、先天性心脏病、慢性肺病、免疫缺陷、神经肌肉疾病

• 预防措施：

  • 一般性预防：手卫生、避免烟草烟雾暴露、避免病孩密接、保持环境通风；母乳喂养；按时接种流感疫苗（≥6月龄）以减少流感相关细支气管炎
  • RSV特异性预防（循证、需结合地区可及性）：
    • 长效单抗尼塞维单抗（nirsevimab）：进入首个RSV季的所有婴儿推荐单次肌注
      • 适用年龄与剂量：＜8月龄
        • 体重＜5 kg：50 mg IM一次
        • 体重≥5 kg：100 mg IM一次
      • 高危进入第二个RSV季（8–19月龄特定人群，如极早产伴慢性肺病、严重先心等）：200 mg IM一次（通常为两支100 mg）
    • 帕利珠单抗（palivizumab）：如nirsevimab不可及，符合高危指征的婴幼儿可考虑
      • 剂量：15 mg/kg IM，每月一次，整个RSV季（通常5次）；适用于＜12月龄的高危婴儿及部分第二季高危人群
    • 妊娠期RSV疫苗（母体免疫，32–36周孕周接种）可降低新生儿RSV住院风险（与nirsevimab二选一策略）

• 信息来源：

  • American Academy of Pediatrics (AAP). Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014（2018/2019更新声明）
  • NICE Guideline NG9: Bronchiolitis in children. Updated 2021
  • Canadian Paediatric Society (CPS). Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management. 2021
  • Franklin D et al. A randomized trial of high-flow oxygen therapy in infants with bronchiolitis. NEJM. 2018
  • Cochrane Reviews: Bronchodilators, Epinephrine, Hypertonic saline, Corticosteroids in bronchiolitis（多篇系统综述，持续更新）
  • AAP & CDC 2023–2024 Guidance on RSV immunoprophylaxis (nirsevimab) and maternal RSV vaccination

———————————— 快速教学包：婴幼儿细支气管炎

一、可测量的学习目标（5项）

1. 能准确说出住院与转重症监护的判定标准（SpO2阈值、呼吸暂停、喂养/脱水、风险人群），并在模拟病例中正确分层（≥90%正确率）
2. 能列举至少5项不推荐的常规干预，并说明证据依据（正确率≥80%）
3. 能在OSCE场景中完成标准化初始处置顺序（评估-吸氧-HFNC-液体/喂养-教育），流程节点覆盖率≥90%
4. 能完成与哮喘/肺炎/异物吸入的鉴别要点（至少列出各2点差异，准确率≥80%）
5. 能为不同年龄/体重婴儿制定RSV预防策略（nirsevimab或palivizumab）并给出正确剂量（≥90%正确）

二、关键要点提纲

• 流行病学：
  • 发病高峰：6–12月龄；秋冬季为主（随地区不同）
  • RSV占比最高，Rhinovirus等次之；复发与再感染常见
• 病因病理：
  • 病毒性炎症导致终末细支气管水肿、坏死脱落、黏液堵塞→小气道阻塞
  • 过度充气+肺不张并存，通气/灌注不匹配，低氧为主
• 生理：
  • 小气道半径缩小→阻力↑；呼气期更易塌陷；婴儿呼吸功大、疲劳快
• 临床分期：
  • 上呼吸道前驱期→下呼吸道高峰期（第3–5天）→恢复期（咳嗽可延续2–3周）
• 危险分层（门诊/急诊常用）：
  • 轻度：SpO2≥92%，进食≥75%，轻度凹陷
  • 中度：SpO2 90–92%，进食50–75%，中度凹陷/喘鸣
  • 重度：SpO2<90%（或<92%）、暂停、紫绀、极度疲劳/意识改变、高危基础病
• 诊断要点与鉴别：
  • 诊断：临床为主；不推荐常规化验/胸片/病毒检测
  • 鉴别：肺炎（高热、局实变、CXR浸润）、哮喘/病毒性喘息（较大龄、既往反应良好对SABA）、异物吸入（急性起病、单侧呼吸音减弱）、心衰（心杂音/肝大/水肿）、百日咳（阵发性咳嗽伴吸气吼声）

三、标准化处置流程图（文字版）

1. 初始评估（ABCDE+脉搏氧）：
   • 气道通畅？是否暂停/紫绀？SpO2与RR、工作呼吸、精神状态、喂养状况
2. 分层决策：
   • 轻/中度（SpO2≥92%、喂养尚可）→居家/门诊支持+教育
   • 重度或高危→住院/重症评估
3. 支持治疗序列：
   • 鼻腔生理盐水滴入→温和吸鼻
   • 氧疗：鼻导管/面罩，目标SpO2≥90–92%
   • HFNC：常规氧无效或中重度窘迫，起始1–2 L/kg/min
   • CPAP/插管：持续低氧、CO2潴留、疲劳/意识改变或暂停
4. 液体与营养：
   • 口服/鼻饲优先；脱水→静脉补液，谨慎总量
5. 监测与复评：
   • 每2–4小时评估呼吸、SpO2、进食/尿量；警惕并发症
6. 不推荐：
   • 例行支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素、胸片/病毒检测
7. 出院标准：
   • 室内空气SpO2≥90–92%，呼吸窘迫显著改善
   • 能安全喂养且护理者具备教育与复诊计划

四、病例讨论框架

• 病史采集：
  • 起病过程、最高体温、呼吸频率变化、是否有暂停/紫绀
  • 喂养/尿量、既往早产/心肺疾病/免疫状态、家中烟草暴露
• 体格检查：
  • 生命体征（RR、HR、SpO2、体温）、三凹征、呻吟呼吸、喘鸣音
  • 听诊（呼气延长、细湿啰音、局部呼吸音减弱提示异物/肺炎）
• 化验/影像：
  • 常规不需要；仅在不典型/重症时考虑ABG、CXR；病毒检测用于隔离策略而非诊断必要
• 决策节点与提示性问题：
  1. 是否满足住院/重症指征？（SpO2阈值、暂停、喂养/脱水）
  2. 是否需要升级呼吸支持？（HFNC指征）
  3. 是否存在鉴别诊断证据（高热局限体征→肺炎；单侧体征→异物；既往哮喘史→可试SABA）
  4. 是否需要RSV预防规划（nirsevimab或palivizumab）？

五、随堂练习

• 单选题（5题）

  1. 下列哪项最能支持住院治疗？
     A. 咳嗽3天、SpO2 95%
     B. 喂养减少约20%
     C. 室内空气SpO2 89%
     D. 体温38.1℃
     正确答案：C；解析：持续低氧是住院关键指征（AAP<90%，NICE<92%）

  2. 下列哪项为常规推荐的初始干预？
     A. 雾化沙丁胺醇
     B. 口服抗生素
     C. 鼻腔生理盐水+温和吸鼻
     D. 口服糖皮质激素
     正确答案：C；解析：支持治疗为主，其余不常规推荐

  3. 关于检查，哪项不应常规进行？
     A. 胸部X线
     B. 脉搏氧饱和度监测
     C. 临床随访评估
     D. 喂养/尿量评估
     正确答案：A；解析：常规CXR不推荐，除非不典型/重症

  4. 对于进入首个RSV季的2月龄、体重4.5 kg婴儿，最合适的特异性预防是：
     A. nirsevimab 50 mg IM一次
     B. nirsevimab 100 mg IM一次
     C. palivizumab 10 mg/kg IM每月
     D. 不需任何预防
     正确答案：A；解析：＜5 kg剂量为50 mg IM一次

  5. 细支气管炎的核心病理生理包括：
     A. 支气管平滑肌痉挛为主
     B. 小气道水肿、上皮坏死与黏液栓塞致阻力↑
     C. 弥漫性肺泡出血为主
     D. 过敏性嗜酸性炎症为主
     正确答案：B；解析：阻塞与炎症导致通气障碍与低氧

• 简答临床小案例（2题） 案例1：10周龄男婴，3天咳嗽流涕，今日呼吸急促，SpO2 89%（室内空气），进食量约平时50%，三凹征明显。
  问题：给出首要处置步骤与住院层级决策。
  标准答案要点（各1分，共5分）：

  1. 立即氧疗（鼻导管/面罩），目标SpO2≥90–92%
  2. 温和吸鼻，优化气道通畅
  3. 评估并建立液体支持（静脉或鼻饲），防脱水
  4. 入院指征明确，因低氧+小月龄→建议住院监护
  5. 若常规氧疗下仍低氧/窘迫→升级HFNC（1–2 L/kg/min），必要时重症评估
     评分提示：缺任一关键步骤扣1分；错误使用支气管扩张剂/激素/抗生素作为首选扣1分

  案例2：15月龄患儿，5天上呼吸道症状后出现喘鸣与咳嗽，SpO2 95%，进食70%，既往有湿疹、家族哮喘。体检中度呼气延长、无明显局灶体征。
  问题：鉴别与处置策略？
  标准答案要点（各1分，共5分）：

  1. 鉴别：病毒诱发喘息/早期哮喘可能；与典型细支气管炎（更小年龄）区分
  2. 可在急诊进行一次性短效β2试验（沙丁胺醇），评估临床反应
  3. 若反应明显→更支持喘息表型；考虑哮喘管理教育与随访
  4. 若无反应→按细支气管炎支持治疗（不常规继续支气管扩张剂/激素）
  5. 不需常规胸片/抗生素；提供居家监测与复诊计划
     评分提示：能提出“一次性试验、以反应指导”的理念占2分；避免不必要用药占1分

六、常见误区与家长宣教要点

• 常见误区：
  • 把所有喘鸣都当哮喘常规用支气管扩张剂/激素
  • 常规使用抗生素、胸片、病毒检测
  • 过度深部吸痰导致黏膜损伤与低氧
  • 过量静脉补液导致肺水肿
  • 以SpO2短暂波动为唯一出院/住院依据，忽视整体临床表现与喂养情况
  • 使用OTC止咳/感冒药于婴幼儿
• 家长宣教要点：
  • 病程通常7–10天，咳嗽可持续2–3周；第3–5天最重，随后逐步好转
  • 危险信号：呼吸暂停、紫绀、精神差、进食＜50%、尿少、持续快呼吸或明显凹陷，出现即就医
  • 居家护理：生理盐水滴鼻+温和吸鼻、分次少量喂养、充足液体、避免烟草暴露
  • 药物使用：不推荐婴幼儿OTC止咳药；退热药遵医嘱
  • 预防：手卫生、母乳喂养、避免病孩密接；符合条件者在首个RSV季节前接种nirsevimab或由医生评估是否需palivizumab；孕晚期母体RSV疫苗可降低新生儿风险（与nirsevimab择一）

说明与安全性提示：

• 本教学包基于权威指南与系统综述，供教学与临床决策参考。具体处置需结合当地指南与患儿个体情况。
• 涉及用药剂量已标注适用年龄/体重范围（nirsevimab与palivizumab）；其他药物（如退热药）请按本地儿科用药规范执行。