家庭法限制令申请

人身安全保护令申请书

致：××市××区人民法院

申请人（被侵害人）：［姓名］，［性别］，［身份证号］，［住址（如需保密，可仅提供用于送达的律师事务所地址或代收地址）］，［联系方式（如申请保密，请注明）］。 代理律师：［姓名］，［律师事务所名称］，［执业证号］，［通讯地址及联系方式］。

被申请人：刘某，［性别］，［身份证号/可暂缺］，［住址或经常居住地］，［联系方式（如知悉）］。 与申请人关系：［夫妻/前配偶/同居关系/其他家庭成员关系——请据实填写并附证明］。

申请事项：

1. 恳请依法签发人身安全保护令，并因存在现实且紧迫危险，依据反家庭暴力相关规定，先予作出临时保护令（无需事前通知被申请人），在24小时内裁定。
2. 禁止被申请人对申请人实施家庭暴力或以任何方式威胁、恐吓、骚扰、跟踪、纠缠或非法侵扰申请人及其近亲属。
3. 禁止被申请人以电话、短信/微信、电子邮件、社交媒体私信、当面接触、委托第三人转达等任何形式与申请人直接或间接联系。
4. 设定最小安全距离：裁定被申请人不得在申请人住所、工作场所、经常出入场所、子女就读学校周边半径不少于500米范围内出现。
5. 责令被申请人自裁定生效之时起24小时内，将其持有的申请人住所（含车位、储藏室等相关附属空间）全部钥匙、门禁卡、门禁密码等交由指定的××派出所/物业服务企业代收并移交申请人；并禁止复制、配制或以任何方式获取新的钥匙及门禁权限。
6. 准许申请人单方更换住所门锁、门禁权限，并请求公安机关及社区（居委会）依法予以协助；物业服务企业应当依法协助执行与门禁权限相关的保护令内容。
7. 保护令期限为六个月，自裁定生效之日起计算；期满前如危险未消除，请准予依法申请延长。
8. 对申请人住址、联系方式等隐私信息予以保密，并限制案件材料中相关信息的外泄与公开。
9. 明确被申请人违反人身安全保护令的法律后果，包括但不限于由人民法院依法予以罚款、拘留，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

事实与理由： 一、基本关系与冲突背景 申请人与被申请人系［夫妻/前配偶/同居/其他家庭关系］，共同生活期间，被申请人持续实施家庭暴力与精神控制、恐吓行为，已严重危及申请人人身安全与人格尊严，破坏家庭安宁与社会公共秩序。

二、具体侵害事实（概述）

1. 身体/肢体暴力：被申请人曾多次对申请人实施推搡、殴打、限制人身自由等行为，造成申请人软组织挫伤等身体损害，［如有］曾到医院就诊并形成病历、验伤记录。
2. 精神暴力与威胁恐吓：被申请人通过短信/微信/通话等方式，反复发送含有人身威胁、侮辱、恐吓内容的信息，明确扬言对申请人实施伤害，造成申请人持续恐惧与严重心理压力。
3. 夜间滋扰与堵门：被申请人曾在深夜反复到申请人住所门口敲打、堵门、拍打门锁并大声喧哗，严重扰民并阻碍申请人正常休息与出入，导致申请人及邻里长期处于恐惧之中。
4. 持续性与现实危险：上述行为具有持续性、升级性与不可预测性，已形成现实且紧迫的危险，申请人独力难以自保，亟待法院依法采取即时保护措施予以干预。

三、证据线索（拟提交/已提交）

1. 手机短信/微信聊天记录、通话录音、来电显示截图，反映被申请人威胁、辱骂、骚扰的具体时间、内容。
2. 事发小区公共区域监控视频、门口可视对讲/摄像头视频截图，证明被申请人深夜堵门、敲门、滞留等情形。
3. 医疗机构病历、伤情照片、诊断证明、验伤单（如有），证明身体损害事实与因果关联。
4. 110报警记录、出警回执、接处警笔录（如有），证明警方处置情况与事件客观存在。
5. 物业服务企业、居委会、邻居证人证言（如有），证明扰民、堵门、纠缠事实的发生与频次。
6. 婚姻/亲属关系证明材料（结婚证、户口簿、出生证明等，视关系而定）。
7. 其他可辅助证明被申请人实施家庭暴力及现实危险的材料。 上述证据能够形成高度盖然性证明标准，足以支持签发保护令的必要性、紧迫性与相称性。

四、法律依据与适用

1. 依据中华人民共和国民法典婚姻家庭编关于禁止家庭暴力、保护家庭成员人身安全与人格权的规定，家庭暴力包括对家庭成员实施殴打、捆绑、限制人身自由以及经常性谩骂、恐吓等精神侵害。
2. 依据中华人民共和国反家庭暴力法关于人身安全保护令制度之规定：人民法院对符合条件的申请应予受理；对紧急情形应当及时作出裁定；保护令可载明禁止骚扰、跟踪、接触、设定安全距离、责令迁出住所、协助执行等具体措施；违反保护令的，人民法院可依法采取罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的依法追究刑事责任。
3. 最高人民法院关于办理人身安全保护令案件适用法律的相关规范明确，保护令属预防性民事裁判，重在风险控制与及时性，对证据形式不作过度限制，强调对受害人安全的优先保护与“最佳利益”考量。在申请人提供初步可信线索且存在现实危险的情况下，法院可适用紧急程序快速裁定。 鉴此，被申请人对申请人实施的持续暴力与威胁，已构成法定意义上的家庭暴力及精神性侵害，且存在现实且紧迫危险。为避免更为严重的不法侵害发生，有必要立即作出禁止性与命令性条款兼具的人身安全保护令。

五、相称性与可执行性说明 本申请所请求之禁止接触、最小安全距离、交出钥匙及协助执行等措施，系保护人身安全所必需，具有明确性、可操作性与可执行性，亦不超出合法、必要、适度的范围。交出备用钥匙与门禁权限有助于防止被申请人擅入住所并降低再次侵害风险，设定安全距离可有效切断纠缠骚扰。请求公安机关、物业、居委会依法协助，有利于提高执行效能与社会综合治理。

基于上述事实与法律，特此申请，恳请依法支持。

此致 ××市××区人民法院

具状人（申请人）：［签名/捺印］ 代理律师：［签名及盖章］ 日期：［年］年［月］月［日］日

附：

1. 证据目录及证据材料复印件各一份（原件备查）。
2. 关系证明、身份材料复印件。
3. 送达地址确认书及隐私信息保密申请书。
4. 紧急情形说明及先予裁定申请书（如单列）。

人身安全保护令申请书

申请人：［姓名］，［性别］，［民族］，［出生日期］，身份证号：［×××］，住址：［××省××市××区××路×号×室］（请求对住所及联系方式予以保密），联系电话：［×××］。 被申请人：孙某，［性别］，［民族］，［出生日期或年龄］，身份证号：［如知悉则填］，住址：［如知悉则填］，联系电话：［如知悉则填］。 申请人与被申请人关系：夫妻，现处分居状态，育有未成年子女［姓名1，出生日期；姓名2，出生日期］。

申请法院：［××市××区人民法院］（以申请人住所地或家庭暴力发生地基层人民法院为宜）。

申请事项

1. 责令被申请人立即停止对申请人及两名未成年子女实施包括但不限于辱骂、威胁、骚扰、尾随、拦截、非必要拍摄等一切形式的家庭暴力及相关侵害。
2. 远离令：自保护令生效之日起六个月内，被申请人应与申请人及未成年子女保持500米以上的安全距离，不得进入申请人及子女居所、工作单位、就读学校及其常去活动场所。
3. 通信限制：禁止被申请人以任何方式（含但不限于当面纠缠、电话、短信、微信、QQ、电子邮件、社交媒体私信、定位或监控软件、通过第三人转达等）与申请人及未成年子女直接或间接联系。
4. 禁止在居所及学校周边徘徊守候：禁止被申请人在申请人及子女居所小区范围、出入口及相邻道路、子女就读学校门口及校园周边道路等特定区域徘徊、守候、拦截、尾随、拍摄或录音录像。
5. 禁止以任何形式发布、传播涉及申请人及未成年子女的影像、个人信息或位置信息。
6. 指定［××派出所/社区］依法协助执行本保护令，并对可能的违反行为予以及时制止与处置。
7. 鉴于存在迫切危险，请求法院依法先行签发临时人身安全保护令，并于24小时内作出裁定并送达。
8. 对申请人的住所、联系方式、工作单位等个人信息依法采取保密措施。
9. 保护令有效期建议为六个月；期满前如继续存在人身危险，请求依法准予续期。

事实与理由 一、基本事实 申请人与被申请人系合法夫妻，自［具体日期］起分居至今。在分居期间，被申请人多次于日常生活与接送子女上下学时对申请人及未成年子女实施跟踪、辱骂、纠缠，并在公开场合拦截并近距离拍摄，具体包括但不限于：

1. ［具体日期、时间、地点］，被申请人在申请人居住小区出入口拦截申请人，持续辱骂并尾随至单元门口进行拍摄，致周围邻居围观，申请人被迫报警处理（报警编号：［如有填写］）。
2. ［具体日期、时间、地点］，被申请人在子女学校门口守候并拦截，针对申请人进行侮辱性言语并拍摄申请人及在场未成年子女，影响学生正常入校秩序（学校保安/老师已劝离）。
3. 自［起始时间］以来，被申请人多次在申请人住所周边徘徊守候，凌晨及夜间通过电话、短信、微信反复发送侮辱、纠缠信息，严重干扰申请人及子女正常生活与休息。

上述行为造成申请人及未成年子女人身安全与精神健康面临现实危险，已明显扰乱正常生活秩序，影响未成年子女身心健康与受教育秩序。上述情形具备反复性与不可预测性，存在继续发生的高度可能，具有紧迫性。

二、法律依据及适用

1. 《中华人民共和国反家庭暴力法》明确，家庭暴力包括对家庭成员实施的身体、精神等方面的侵害，精神侵害包括经常性辱骂、恐吓等。该法关于人身安全保护令的专章规定：受害人、其法定代理人等可以向有管辖权的基层人民法院申请人身安全保护令；人民法院对紧急情形可依法在24小时内作出裁定。保护令的措施可以包括：禁止实施家庭暴力、骚扰、跟踪、接触受害人及其近亲属；责令加害人远离受害人及其住所、学校、工作场所等特定区域；禁止以电话、短信、网络等方式骚扰受害人等。保护令的有效期一般不超过六个月，可以依法续期。违反保护令的，人民法院可依法采取罚款、拘留等措施；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2. 最高人民法院关于办理人身安全保护令案件适用法律的相关规定进一步明确：审查采取保护令的证明标准以是否存在发生家庭暴力或其现实危险为判断基准，可综合报警记录、告诫书、监控视频、录音录像、通信记录、证人证言等多种证据形成高度盖然性判断；保护令可明确安全距离、特定禁止接触或徘徊的区域，并可禁止通过电话、短信、微信、社交媒体或第三人转达等直接或间接联系；在紧急情况下，可以不经听证先行作出临时保护令。
3. 《中华人民共和国未成年人保护法》确立最有利于未成年人原则。被申请人于学校门口拦截、辱骂并拍摄的行为，显著扰乱学校秩序并侵害未成年人身心健康与受教育权益，应依法予以及时有效保护。
4. 《中华人民共和国民法典》人格权编关于名誉权、隐私权与肖像权之保护，亦支持在家庭暴力救济框架下禁止以拍摄、传播图像和个人信息方式实施骚扰侵害。

三、必要性与比例原则 被申请人针对申请人及未成年子女的跟踪、辱骂、拦截、拍摄等行为具有持续性与升级风险，发生于居所出入口与校园门口等敏感场所，已对未成年人造成直接不良影响。为防止损害扩大、及时隔离风险，上述远离令、通信限制及禁止徘徊等措施均为必要、适当且与风险相称；明确安全距离与具体禁止区域，有利于提高可执行性，便于公安机关协助执行并及时处置违反行为。

证据目录（目前掌握并拟提交/申请调取）

1. 小区与学校门口监控视频调取申请及已留存的现场视频、照片资料。
2. 被申请人辱骂、威胁的录音、微信/短信/通话记录、社交媒体聊天记录及发送时间截屏。
3. 报警记录、出警回执、公安机关告诫书等行政处置材料（如有）。
4. 物业管理处、邻居、学校保安或教师的书面说明或证言。
5. 未成年子女心理咨询或校方谈话记录（如有），用于证明不良影响。
6. 结婚证明、分居事实材料、在办离婚诉讼材料（如有），用于证明身份关系与争议背景。
7. 其他能证明被申请人尾随、拦截、拍摄、辱骂等事实的材料。

为此，依法提出本申请，请予支持。

此致 ［××市××区人民法院］

申请人：［签名/捺印］ 代理律师：［如有，律师姓名/执业机构/执业证号/签名］ 送达地址：［可留代理律师事务所地址］（申请对申请人住址、电话等保密） 联系电话：［代理人电话或保密方式］ 附件：申请人身份证明、结婚证明复印件、子女出生医学证明复印件、现有证据复印件目录 申请日期：［年］［月］［日］

补充提示

• 为提高紧急审查效率，建议同步向法院提交紧急情况说明，重点突出近一次拦截、辱骂、拍摄的时间、地点、方式及对未成年子女的直接影响，并附报警回执或现场证据。
• 建议在申请书中明确请求“先予执行式”临时保护令；并指明公安机关协助执行单位。
• 如保护令期内仍存在风险，可在期满前依法申请续期或变更保护令内容。违反保护令时，请立即报警并保留证据，以便法院依法采取罚款、拘留等强制措施。