问卷标题

全职父母｜家庭关系深度咨询信息收集问卷

引导语

感谢您参与本次深度咨询问卷。此问卷旨在帮助教练全面了解您的家庭关系现状、核心挑战与目标方向，以便为您定制更贴近需求的教练方案。
填写建议：约20–30分钟；评分题请按1–10分作答（1=非常不满意/非常低，10=非常满意/非常高）。
说明与伦理：本问卷仅用于专业生活教练咨询，不涉及医疗诊断或心理治疗；所有信息将严格保密；如遇不适问题，您可选择跳过。

基本信息部分

1. 您的自我称谓（可选）【类型：单选】

   • A. 妈妈
   • B. 爸爸
   • C. 其他（请填写）

2. 目前作为全职父母的时长【类型：单选】

   • A. 不足6个月
   • B. 6–24个月
   • C. 2–5年
   • D. 5年以上

3. 家庭成员组成（可多选）【类型：多选】

   • A. 伴侣同住
   • B. 子女（请在下题补充数量与年龄）
   • C. 长辈同住（如父母/公婆）
   • D. 其他共同照护者（如保姆/亲友）
   • E. 其他（请说明）

4. 子女情况（数量与年龄段）【类型：开放式】
   示例：2名，3岁/7岁；或“1名，婴幼儿阶段”等

5. 本次咨询的主要关注对象（可多选）【类型：多选】

   • A. 亲子关系
   • B. 伴侣关系/共同育儿
   • C. 与长辈（婆媳/公媳）互动
   • D. 原生家庭的影响与边界
   • E. 家务与育儿分工
   • F. 沟通与冲突处理
   • G. 情绪压力与自我照护
   • H. 其他（请说明）

6. 请简述您当前的典型一日（工作日）生活节奏【类型：开放式】

7. 目前整体家庭关系满意度【类型：评分 1–10】
   1=非常不满意，10=非常满意

核心评估部分

（以下评分题均按1–10分回答；如有多个子女，您可在开放题中分别补充）

模块A｜家庭关系现状与满意度 8. 与伴侣关系的满意度【类型：评分 1–10】
9. 与孩子的关系总体满意度【类型：评分 1–10】
10. 您觉得目前家庭整体氛围【类型：单选】
- A. 多数时间平静与支持
- B. 时好时坏、波动较大
- C. 偏紧张或对立
- D. 说不清，需要进一步梳理
11. 家庭沟通的有效性（表达与倾听的平衡）【类型：评分 1–10】

模块B｜价值观与养育理念对齐 12. 您最看重的三项家庭核心价值（如尊重、连结、规律、成长）【类型：开放式】
13. 您与伴侣在养育理念上的对齐程度【类型：评分 1–10】
14. 常见分歧主题（可多选）【类型：多选】
- A. 纪律与规则
- B. 作息与喂养/生活习惯
- C. 学习与兴趣培养
- D. 屏幕使用与娱乐
- E. 长辈介入的方式
- F. 金钱与消费观
- G. 家务与照护分工
- H. 其他（请说明）
15. 家庭决策的常态方式【类型：单选】
- A. 一方主导、另一方配合
- B. 共同协商、有明确流程
- C. 临时决定、视情况而定
- D. 长辈意见影响较大
- E. 其他（请说明）

模块C｜沟通与冲突 16. 冲突常出现在哪些情境/时段（如睡前、出门前、孩子哭闹时）【类型：开放式】
17. 冲突出现的频率【类型：评分 1–10】（1=非常少，10=非常频繁）
18. 冲突后的修复速度与质量【类型：评分 1–10】（1=很难修复，10=能快速有效修复）
19. 对您而言较有效的沟通方式（可多选）【类型：多选】
- A. 面对面在约定时间沟通
- B. 书面/信息整理思路后沟通
- C. 使用“我感受/我需要”的表达
- D. 先暂停，情绪稳定后再谈
- E. 借助第三方/工具（如教练、沟通模板）
- F. 其他（请说明）
20. 在重要沟通中，您最希望被理解的三项核心需要【类型：开放式】

模块D｜分工与支持 21. 对家务与育儿分工的公平感【类型：评分 1–10】
22. 目前可利用的外部支持（可多选）【类型：多选】
- A. 伴侣稳定支持
- B. 长辈支持
- C. 保姆/小时工/托育机构
- D. 学校/社区资源
- E. 朋友/邻里互助
- F. 专业教练/团体支持
- G. 其他（请说明）
23. 每周可用于个人照护与成长（独处、运动、学习）时间【类型：单选】
- A. 少于1小时
- B. 1–3小时
- C. 3–5小时
- D. 5小时以上
24. 若能调整分工，您最希望改变的三件事【类型：开放式】

模块E｜压力与情绪调节 25. 过去一个月的总体压力水平【类型：评分 1–10】
26. 主要压力来源（可多选）【类型：多选】
- A. 孩子作息/行为挑战
- B. 与伴侣的沟通/支持度
- C. 长辈观念与介入方式
- D. 经济与生活成本
- E. 自我期待与完美主义
- F. 社交减少/孤立感
- G. 时间管理与琐事堆积
- H. 其他（请说明）
27. 您常用的情绪调节方式（可多选）【类型：多选】
- A. 深呼吸/短暂停顿
- B. 运动/户外活动
- C. 写反思/情绪记录
- D. 与伴侣/朋友谈心
- E. 独处与放松练习
- F. 寻求专业支持/团体
- G. 其他（请说明）
28. 您的情绪失衡早期信号（如语气、耐心、身体感受变化）【类型：开放式】

模块F｜边界与原生家庭 29. 与长辈参与的边界清晰度（角色/规则是否明确）【类型：评分 1–10】
30. 原生家庭互动对当前家庭的影响【类型：单选】
- A. 以正面为主
- B. 大多中性
- C. 以负面为主
- D. 说不清/视情境变化
31. 面对“不合适/不方便”的请求，您说“不”的舒适度【类型：评分 1–10】
32. 您希望建立或强化的三条关键边界【类型：开放式】

模块G｜连结与家庭实践 33. 家庭固定的连结仪式（可多选）【类型：多选】
- A. 每日或每周共餐
- B. 睡前故事/亲子阅读
- C. 每周家庭会议
- D. 伴侣“约会夜”
- E. 父母与孩子一对一时间
- F. 感谢/欣赏表达仪式
- G. 户外/共同运动
- H. 其他（请说明）
- I. 暂无固定仪式
34. 您对家庭中的信任与安全感水平【类型：评分 1–10】
35. 最近一次促进家庭连结的成功经验（发生了什么、您做对了什么）【类型：开放式】

模块H｜目标与改变准备度 36. 接下来3–6个月您最想实现的首要教练目标（建议列3项）【类型：开放式】
37. 您为这些目标设定的衡量标准（可量化的行为或感受指标）【类型：开放式】
38. 对实施改变的意愿与准备度【类型：评分 1–10】
39. 可能的阻碍（可多选）【类型：多选】
- A. 时间不足/精力有限
- B. 伴侣不够支持
- C. 长辈反对或观念冲突
- D. 经济限制
- E. 缺少方法与工具
- F. 害怕冲突/担心关系受损
- G. 自我怀疑/拖延
- H. 其他（请说明）
40. 您期待教练提供的支持类型（可多选）【类型：多选】
- A. 结构化行动计划与里程碑
- B. 沟通技巧与练习（含脚本/模板）
- C. 分工协商方案与家庭会议引导
- D. 情绪调节工具与自我照护计划
- E. 边界设定与维护训练
- F. 伴侣联合会谈/共同育儿对齐
- G. 资源连接与社群支持
- H. 其他（请说明）

开放式问题

41. 目前对您最重要、最希望被倾听的一件事是什么？【类型：开放式】
42. 若从明天开始做一个小而可行的改变，它会是什么？【类型：开放式】
43. 您希望我们在首次会谈优先聚焦的三个问题是？【类型：开放式】

结束语

感谢您的认真填写。我们将在收到问卷后为您准备首次深度会谈（预计60–90分钟），并基于您的目标与现状制定初步教练路径与可执行的行动建议。若您有补充或希望以访谈形式说明的内容，请随时告知。
再次提醒：本服务为生活教练，不替代医疗或心理治疗；所有信息将严格保密，仅用于为您提供更适配的专业支持。

问卷标题：创业者压力管理进展跟踪问卷（教练用）

引导语：

• 目的：本问卷用于在教练过程中对您的压力状态、关键压力源、应对方式和目标进展进行阶段性跟踪，帮助我们更精准地调整辅导策略。
• 使用方法：请以“过去7天”为主要参考范围（特殊问题除外），按实际感受作答，无需“完美答案”，真实即可。涉及隐私的问题均为可选，您的信息将严格保密，仅用于教练目的。
• 评分说明：
  • 压力/能量等评分：0=完全没有/极低，10=极高/非常好
  • 频率量表：1=从未，2=偶尔（每周1次以内），3=每周数次，4=几乎每天，5=每天多次

基本信息部分

1. 姓名/称呼（开放式）
2. 公司阶段（单选）
   • A. 概念验证/筹备
   • B. MVP/早期试点
   • C. 初步产品市场匹配（PMF）
   • D. 增长扩张期
   • E. 转型/重启期
   • F. 退出/并购/其他
3. 当前角色（多选）
   • CEO/总负责人
   • 产品/技术负责人
   • 市场/销售负责人
   • 运营/供应链
   • 融资/投资者关系
   • 其他（开放式）
4. 团队规模（单选）
   • 1人（Solo）
   • 2–5人
   • 6–15人
   • 16–50人
   • 50人以上
5. 本次评估时间范围（单选）
   • 过去7天
   • 过去14天
   • 其他（开放式：请注明）
6. 上一次教练会谈日期（开放式）
7. 本期（自上次以来）最重要的工作事件（多选）
   • 重要发布/里程碑
   • 关键客户/收入变化
   • 融资/股权事项
   • 团队变动（入/离职/冲突）
   • 市场/政策变动
   • 个人生活事件
   • 其他（开放式）

核心评估部分

模块A：总体压力与能量状态 A1. 过去7天整体压力水平（评分0–10） A2. 过去7天最高压力峰值（评分0–10） A3. 过去7天整体能量水平（评分0–10） A4. 与上次评估相比，压力趋势（单选）

• 上升
• 持平
• 下降 A5. 用三个词描述你本周的身心状态（开放式） A6. 主要压力源强度（请对相关项评分0–5，不相关选0）
• 资金与现金流
• 增长与获客
• 产品/技术进展
• 团队管理/招聘/留存
• 合作/股权/董事会关系
• 家庭/亲密关系平衡
• 睡眠与健康状态
• 法务/合规/政策
• 市场不确定性/竞争
• 其他（开放式+评分）

模块B：工作负荷与时间配置 B1. 平均每日工作时长（单选）

• <6小时
• 6–8小时
• 8–10小时
• 10–12小时

• 12小时 B2. 上周至少有一天完全休息（单选）

• 有
• 无 B3. 高杠杆工作（对长期目标关键）所占时间比例（单选）
• <20%
• 20–40%
• 40–60%

• 60% B4. 临时救火/被动响应所占时间（单选）

• <20%
• 20–40%
• 40–60%

• 60% B5. 日均上下文切换次数（单选）

• <5次
• 5–10次
• 11–20次

• 20次 B6. 会议负荷满意度（评分0–10，0=严重过量，10=刚好合适） B7. 本周你最想减少的1–2项低效活动（开放式）

模块C：身心信号与恢复习惯（非医疗评估） C1. 平均睡眠时长（单选）

• <6小时
• 6–7小时
• 7–8小时

• 8小时 C2. 睡眠主观质量（评分0–10） C3. 运动/身体活动频率（单选）

• 无
• 1–2次/周
• 3–4次/周
• ≥5次/周 C4. 放松/恢复实践频率（多选+频率1–5）
• 深呼吸/冥想/正念
• 短暂散步/伸展
• 写作/日记/复盘
• 与信任对象交流
• 音乐/艺术/兴趣
• 微休息（如番茄钟间隙）
• 其他（开放式） C5. 身体紧张或不适（多选+频率1–5）
• 肩颈/背部紧张
• 头痛/眼疲劳
• 胃部不适/食欲变化
• 心悸/呼吸急促感
• 疲乏/精力下降
• 其他（开放式） C6. 情绪与思维模式（多选+频率1–5）
• 易怒/不耐烦
• 过度担忧/反复思考
• 灾难化/最坏设想
• 完美主义/过高标准
• 回避/拖延关键任务
• 情感麻木/兴奋过度 C7. 影响恢复的行为（可选，多选+频率1–5）
• 睡前1小时持续用屏
• 咖啡因摄入过晚（下午后）
• 酒精助眠
• 晚间高强度工作 C8. 你认为最有效的恢复方式是？其有效性评分（开放式+评分0–10）

模块D：决策与控制感 D1. 对关键事务的可控感（评分0–10） D2. 本周重大决策的清晰度（评分0–10） D3. 授权/外包状况

• D3.1 可以授权的任务比例（单选）：<20% / 20–40% / 40–60% / >60%
• D3.2 实际已授权比例（单选）：<20% / 20–40% / 40–60% / >60% D4. 未来7天你将尝试授权的具体任务（开放式） D5. 决策阻力的主要原因（多选）
• 信息不足
• 标准不清
• 害怕后果/损失
• 过度求完美
• 时间被占满
• 其他（开放式）

模块E：人际与支持系统 E1. 每周有高质量交流（≥30分钟）的对象（多选）

• 联合创始人/核心成员
• 导师/教练
• 家人/伴侣
• 同行/社群
• 投资人/顾问
• 其他（开放式） E2. 高质量交流的频率（评分0–10，0=几乎没有，10=非常充足） E3. 团队信任氛围（评分0–10） E4. 冲突/摩擦管理满意度（评分0–10） E5. 你最需要的支持类型（多选）
• 战略讨论/思路澄清
• 情绪支持/倾诉
• 资源连接/引荐
• 决策框架/工具
• 时间与优先级梳理
• 其他（开放式）

模块F：目标进展与成就 F1. 上期设定的3个关键目标及完成度（开放式；每个目标请给出完成度0–100%） F2. 关键阻碍与原因（开放式） F3. 本期最值得肯定的“微成就”与证据（开放式） F4. 从本期经历中得到的1–2条教训或洞见（开放式）

模块G：风险与预警（非医疗） G1. 以下任一情况是否在本期出现（单选：是/否）

• 连续≥3天睡眠<6小时
• 连续≥14天无完整休息日
• 情绪失控影响到关键关系/决策
• 出现明显的身心预警信号（见C5/C6） G2. 若出现“红线”信号，你的应对计划（多选）
• 立即减少非关键工作
• 通知团队/调整排期
• 增加恢复时段（运动/睡眠/离线）
• 与教练/导师加急沟通
• 家庭/朋友支持
• 其他（开放式） G3. 你认可的个人“红线”标准（开放式）

模块H：下一阶段行动与支持需求 H1. 未来7–14天最重要的三件事（开放式） H2. 减压微习惯实验（选择1–2项并设定频率/时长，开放式） H3. 你希望我在下一次教练中重点支持的议题（多选）

• 压力源拆解与优先级重排
• 恢复体系（睡眠/运动/放松）优化
• 授权/团队协作机制
• 决策框架/节奏
• 沟通与边界设定
• 其他（开放式） H4. 责任追踪方式（单选）
• 每日简短打卡
• 每周一次复盘
• 关键节点回传
• 无需额外追踪 H5. 你预判的最大风险点与规避策略（开放式）

开放式问题（自由表达）

1. 若用一幅画面比喻你本周的状态，它是什么？为什么？
2. 你最想对未来两周的自己说的一句话是什么？
3. 如果把压力降低10%，你最先会停止/开始/继续做的一件事分别是什么？
4. 有什么尚未被问到，但对教练非常重要的信息？

结束语： 感谢你的认真作答。请在提交后：

• 标注你最希望在下一次教练中优先讨论的两个问题。
• 若你在“风险与预警”部分选择了“是”，我们将优先沟通并协助制定具体调整计划。 你的反馈将用于个性化优化教练方案，帮助你在高压环境中保持清晰、稳健与持续表现。